4세대 실손보험: 보장범위, 보험료 인상? 할인율, 할증률 정보

4세대 실손보험: 보장 범위, 보험료 인상?

 

오는 7월부터 4세대 실손보험이 도입될 예정입니다. 보험사에서 판매되는 본격적인 시기는 8월 이후라고 하는데요.

 

문제는 4세대 실손보험 제도가 시행된다면 실손보험 가입자의 약 80%를 차지하는 기존 가입자의 보험료 인상 부담이 늘어날 것으로 예상되는 점입니다. 과연 왜 그런 것일까요?

 

이번 시간에는 4세대 실손보험에 대한 개념과, 보장 범위, 보험료 인상은 어떻게 되는지 함께 알아보도록 하겠습니다. 

 

 

 

 

 

 

1. 4세대 실손보험이란?

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- 기존 보험 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리하고, 비급여에 대해서는 의료 이용량에 따라 보험료를 할인/할증하는 것이 이번 4세대 실손 보험의 핵심입니다.

 

• 대상: 신규 가입자부터 적용.
  
  
• 기존 보험 가입자들은 새 상품으로 갈아타지 않는 한 할인·할증 적용되지 않음 

 

기존 3세대 실손보험과의 차이점은 다음과 같습니다. 

 

항목	3세대 실손보험	4세대 실손보험
상품구조	급여·비급여 통합 + 비급여 3개 특약	급여(주계약) 비급여(특약) 분리
자기부담율 (급여)	10%(선택형) 20%(표준형)	20%
자기부담율 (비급여)	20%(주계약) 30%(특약)	30%
보험료 할증	없음	의료이룡량에 따라 보험료 할증 가능

 

 

 

• 7월 1일부터 4세대 실손보험 시중 판매 가능
  
  
• 가입은 가능하지만, 보험료 할인·할증은 3년 후부터 적용
  
  
• 단, 의료 취약계층의 의료 접근성을 제한하지 않도록 불가피한 의료 이용자는 보험료 할증 대상에서 제외 

 

 

 

2. 보장 제외 & 포함 범위 

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이번에는 도수치료, 비타민 주사 등 보험금 누수 논라이 크게 되었던 항목에 대한 보장은 일부 제한됩니다. 

 

1) 도수치료

- 매 10회 받을 때 마다 증세가 완화되는 경우에 한해 추가로 연간 최대 50회까지 보험 청구 가능

 

2) 비타민 & 영영제 등 비급여 주사

- 약사법령상 허용되는 경우에만 보장

 

3) 외모 개선 목적의 비급여 악안면 교정술(양악수술), 반흔(흉터) 제거술 보장 제외

 

 

 

 

반면, 급여 진료(주계약)에 대한 보장은 확대될 예정입니다. 

 

1) 습관성 유산, 난임(불임), 인공수정 관련 합병증 대해 보장 가능

 

2)치료가 필요하다고 인정될 시 여드름과 같은 피부질환 보장 가능

 

3) 임신 중 보험 가입 시 출생 자녀의 선천성 뇌 질환 보장도 확대 

 

 

3. 보험료 인상은? 

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1) 비급여 진료에 따른 보험료 할인·할증 제도

 

4세대 실손보험은 직전 1년 동안 보험금 지급액에 따라  보험료 할인·할증 구간이 5단계로 나뉘게 됩니다. 

 

단계	전녀 비급여 보험급 지급액	할인·할증률
1단계	0원	기존 보험료에서 5% 할인
2단계	0원 초과~100만원 미만	할인·할증 없이 보험료를 유지
3단계	100만원 이상~150만원 미만	할증 100%
4단계	150만원 이상~300만원 미만	할증 200%
5단계	300만원 이상	할증 300%

 

 

 

충분한 통계 확보, 비급여 차등제의 안정적 운영을 위해 비급여 진료에 따른 보험료 할인·할증 제도는 상품 출시 후 3년이 경과한 시점인 2024년부터 실제 적용될 예정입니다. 

 

 

2) 자기 부담 비율↑ & 보험료↓

 

불필요한 의료이용 방지를 위해 진료비의 자기 부담 비율은 상향되는데요. 

 

 

• 급여 부분 자기 부담률: 기존 10~20% -> 20% 상향
• 비급여 부분 자기 부담률: 기존 20~30% ->30% 상향
• 통원 진료 시 본인이 부담해야 하는 진료비(통원 공제금액)
• 급여: 1만 원(상급·종합병원은 2만 원)
  
  
• 비급여: 3만 원

 

 

그래서 이번 4세대 실손보험은 비급여 항목 의료 이용량에 따라 보험료가 최대 4배(할증률 300%)까지 인상될 수 있습니다. 

 

 

 

 

4. 누가 가입하는 것이 좋은가?

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전문가들은 만약 병원 이용이 적고, 현재 보험료가 부담될 경우 4세대 실손으로 갈아타는 게 나을 수 있다고 합니다. 

 

하지만, 만약 의료 이용량이 많을 것으로 예상되고, 현재 보험료가 부담되지 않는 사람은 기존 보험을 선태 하는 게 나을 수도 있다고 합니다. 

 

각 보험사마다 가입시기 및 보험료가 다 상이한 만큼, 자신의 상황과 보장 범위, 보험료 등 꼼꼼히 따져보고 전환 여부를 결정하는 것을 추천합니다.